一个月学中医辨证(孙理军)-第5部分
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里实证是指邪气内盛所表现的证候。其包括的内容也较多，不但有各脏腑经络之分，而且还有各种不同病邪之别。其具体辨证内容见脏腑辨证。
（五）辨虚热证辨虚热证指对体内阴液亏虚，火热内生所表现证候的一种辨证方法。虚热证是体内阴液不足所致的证候。【临床表现
形体消瘦，口燥咽干，颧红，午后潮热，五心烦
热，或骨蒸，或劳热，盗汗，舌红绛少苔或无苔，脉细数。
【机制分析】若因热病伤阴，或年迈五脏阴液亏损，或劳伤过度伤阴，阴液不足，失于濡润，故有消瘦、口燥咽干等症。阴不制阳而致阳气相对偏亢，产热相对过剩，所以有潮热、烦热等虚热特点。
【辨证要点】辨识本证时要掌握以下两点：
①本证以阴液亏耗失其润养，阴不制阳，虚热内生为主要病机。
②以口燥咽干、潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等为辨证依据。（六）辨实热证
辨实热证指对阳热之邪侵袭人体，或阴寒之邪由表入里化热所表现证候的一种辨证方法。实热证是指阳热炽盛所表现的证候。
临床表现】恶热喜凉，面红目赤，口渴喜冷饮，烦躁不安，或
神昏谵语，腹胀满痛拒按，大便秘结，尿少色黄，舌红苔黄燥，脉洪、滑、数、实等。
【机制分析】在热邪、阳邪的作用下，机体阳气偏盛，产热过剩，因而有恶热或发热、尿黄、舌红苔黄脉数等热象。阳盛则机体的功能亢奋，所以有烦躁不安、神昏谵语等症。有热必伤其阴液，阴伤则失于滋润，所以有口渴、尿少、便干之症。
【辨证要点】对实热性证候的辨证要掌握以下两点：
①本证以外邪入里化热，或热邪直接侵入脏腑以致里热炽盛为主要病机。
②以热象、伤阴、热扰心神的临床表现为辨证依据。此种辨证方法适用于五脏、六腑之实热性疾病的辨证。（七）辨虚寒证
所谓虚寒证辨证是指对体内阳气虚衰、阴寒内盛所表现证候的辨证方法。
【临床表现】精神不振，少气懒言，面色
白，畏寒肢冷，腹痛
喜按，大便溏薄，小便清长，舌淡白，脉沉迟无力。
【机制分析】若久病劳伤或年迈体虚而致脏腑阳气不足，产热功能减退，就会有畏寒肢冷，脉沉迟无力等症。阳虚则功能下降，兴奋性降低，故有精神不振、少气懒言等虚性表现。
【辨证要点】对虚寒证的分析应掌握以下三点：
①本证以阳气虚衰，寒从内生，功能衰退为主要病机。
②以畏寒肢冷、腹痛喜暖喜按、便溏尿清的虚寒之象和功能衰退的精神不振、少气懒言等症共见为辨证依据。
③此外，阳虚所致的虚寒证是虚而有寒，但以虚的特征为主，外感寒邪所致的实性寒证是从寒象特征为主，辨证时一要加以区别。
（八）辨实寒证辨实寒证是指对阴寒之邪侵袭人体所致证候的辨证方法。因此实寒证是指感受寒邪，阳气被遏所表现的证候。
临床表现】恶寒喜暖，面色苍白，四肢欠温，腹冷痛拒按，大
便溏泻或冷秘，或咳喘痰鸣，口淡多涎，小便清长，脉迟有力或沉紧。
【机制分析】外寒伤人，伤及内脏就可产生实性寒证，由于寒为阴邪，遏伤阳气，所以症见恶寒、四肢欠温等寒象。此时阳气受到郁遏而不能发挥其温煦作用，故有面色苍白、冷痛等特点。寒证津液不伤，所以有口不渴、小便清长之症。
【辨证要点】辨识此证应当注意：
①本证以寒邪直中脏腑，阳气被遏为主要病机。
②以突出的寒象，以及冷痛拒按、脉迟有力或沉紧等邪盛特征
为辨证依据。
此外，实寒证具有病程短，发病急的特征。
本讲重点讨论了虚证和实证的辨证方法，虚实是辨别邪正盛
衰的纲领，即虚与实主要是反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。同时对虚证实证的错杂、转化、真假等相关内容也进行了讨论。由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾，阴阳盛衰及其所形成的寒热证候，亦存在着虚实之分，所以分析疾病中邪正的虚实关系，是辨证的基本要求，因而有“百病之生，皆有虚实”之说。通过虚实辨证，可以了解病体的邪正盛衰，为治疗提供依据。实证宜攻邪，即去其有余，虚证宜补正，即益其不足，虚实辨证准确，攻补方能适宜，才能免犯实实虚虚之误。
第
讲
阴阳辨证方法
什么是阴阳辨证？阴阳辨证方法主要内容及其临床意义是什么？这是本节要讲述的问题。
阴阳辨证方法包括对阴证、阳证的辨证和阴阳失调所致证候辨证两方面。临床辨证时一定要加以区别，不可混淆。
一、辨阴阳证候
阴阳辨证方法指辨别疾病的性质属阴属阳的一种辨证方法。
中医学运用阴阳学说概括说明人体的生理、病理过程中对立统一的关系，疾病的证候虽然复杂多变，总不外阴阳两大类别，而诊病之要必然先辨明其性质属阴属阳，故《素问
阴阳应象大论》说：察色按脉，”在诊断上可根据临床症
“善诊者，先别阴阳。因此，状及体征的阴阳属性特点，将一切疾病分为阴阳两个主要方面。所以，阴阳是八纲证的总纲，可以概括其他六个方面的内容，即表、热、实属阳，里、虚、寒属阴，也即“二纲六要”。阳证的辨证依据是人体功能亢进，能量代谢增高所表现的症状；阴证的辨证依据是人体功能不足，能量代谢低下所表现的症状。但阴阳证候之间不是截然分明的，往往阴中有阳，阳中有阴，应注意辨别。
本法适用于对一切疾病的辨证。注意阴证与阳证的鉴别。
（ 一）辨阴证
辨阴证指对符合“阴”的一般属性的证候的一种辨证方法。
阴证包括里证、寒证、虚证。不同疾病所表现的阴性证候不尽相同，各有侧重。一般常见的诊断依据：症状表现为面色苍白，或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，精神委靡，语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短，形寒肢冷，纳差，口中无味，不烦不渴，或喜热饮，大便腥臭，小便清长或短少，腹痛喜按。舌质淡而胖嫩，舌苔润滑，脉沉微，或细涩，或微弱无力。
【辨证要点】
①本证以抑郁、静而不烦、功能衰退、清冷、暗晦等为主要特点。
②精神委靡、体倦乏力、声低息微是虚证表现；畏寒肢冷蜷卧，痰、涕、涎清稀，大便溏而微臭、小便清长是里寒的表现；脉虚、沉迟、弱、微、舌淡嫩、苔白滑均为属虚、属寒的体征。
③阳证阴证的鉴别：一般来说，凡急性的，兴奋、功能亢进、明亮的均属阳证；凡慢性的，抑郁、静而不躁、清冷、功能衰退、晦暗的均属阴证。
此外，阴证多具有起病缓、病程长的特点。
本法常用于对一切疾病的辨证。应注意与阳证相鉴别。
（ 二）辨阳证
辨阳证指对符合“阳”的一般属性的证候的一种辨证方法。
阳证包括表证、热证、实证。不同疾病所表现的阳性证候也不尽相同，一般常见的诊断依据：症状表现为面色潮红或通红，发热，肌肤灼热，神烦狂躁不安，口唇燥裂，语声壮厉，烦而多言或骂詈无常，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，大便或硬或秘，或有奇臭，恶食，小便短赤，腹痛拒按，身热足暖。舌质红绛，苔色黄或老黄，甚则燥裂，或黑而起芒刺，脉浮数、洪大或滑实有力。
【辨证要点】
① 本证具有亢奋、躁动、功能亢进、红赤、分泌物黏稠等为主要特点。
②恶寒发热、脉浮是表证的表现；面红目赤、烦躁不安、壮热、渴饮、痰涕黄稠为热证的特征；语声高亢、喘促痰鸣、大便秘结或热结旁流是实证、热证特点；舌红绛，苔黄、灰黑，脉实、洪、数、滑为实热之体征。
此外，阳证多以起病急，病程短，机体反应性强烈为特点。本法常用于对一切疾病的辨证。应与阴证相鉴别。
二、辨阴阳失调所致证候
（一）辨阴虚证
辨阴虚证指对精血不足或津液亏损致阴虚液少，阴不制阳，虚热内生所表现证候的一种辨证方法。阴虚证又称阴亏证，阴液亏损证。
形体消瘦，五心烦热，午后潮热，颧红，盗汗，咽
临床表现
干口燥，头晕目眩，失眠，大便干燥，尿少色黄，舌红少苔或无苔，脉象细数。
【机制分析】阴虚证可因热病伤阴，或久病阴液不足，或者劳伤太过，或者年迈体衰而引起。阴液不足，形体失养，故有消瘦，头晕、目眩、失眠之症。阴液不足而失于濡润，所以症见咽干口燥、便干、尿少的症状。阴不制阳而致阳气相对偏亢，产热相对过剩，因此病人会有低热、五心烦热、舌红脉数等虚热表现。
【辨证要点】
①本证以阴液亏虚，虚热内生为主要病机。
②以午后潮热、五心烦热、颧红盗汗、尿少色黄、舌红绛少苔、脉细数等虚热症状为辨证依据。
③有形体消瘦、口咽干燥、大便干燥等阴液不足之症。
（二）辨阴盛证辨阴盛证指对阴寒之邪内盛，阳气受损，机体失温所表现证候的一种辨证方法。阴盛证临床以明显的寒象、实象为特征。阴盛证是指阴气偏盛，脏腑功能障碍或减退，阴寒之邪过盛所表现的证候。
【临床表现】恶寒，或形寒肢冷，喜暖，口淡不渴，或脘腹冷痛；溲清，便溏，或痰液清稀，水肿，苔白，脉紧或迟。
【机制分析】由于本证常由感受寒邪、湿邪，或过食生冷，寒湿中阻所引起，所以证见恶寒，肢冷，溲清，脉紧或迟等寒象突出的症状。阴寒太盛，阳气受到郁遏，脏腑功能障碍，所以有喜暖，冷痛，不渴，便溏等症状。
【辨证要点】
①本证以“阴盛则寒”为主要病机。
②有恶寒、形寒肢冷、脘腹冷痛、苔白、脉紧或迟等实寒表现。
③可兼见喜暖、溲清、便溏等伤阳症状，以及痰液清稀或水肿、口淡不渴等水液停留的症状。此外，本证还具有病程短，多发生于寒冷季节或地区的特征。（三）辨阳虚证辨阳虚证指对阳气不足，功能衰退，温煦失职所表现证候的一种辨证方法。
阳虚证是指机体阳气亏损，温煦功能减退所表现的证候。常由久病耗伤阳气或感受阴寒之邪日久伤阳等引起。阳虚证又称阳气不足证，多由气虚证发展而来，临床以全身功能低下症状和寒象共见为特征。
临床表现】面色
白，少气懒言，畏寒肢冷，精神委靡，口淡
不渴，或喜热饮，小便清长，大便溏泄，或水肿，小便不利，舌淡胖苔白滑，脉沉弱。
【机制分析】由于脏腑阳气不足，功能减退，所以症见少气懒言，精神委靡，脉沉弱之征。阳气虚少则产热不足，故有畏寒肢冷，喜热等症。
【辨证要点】
①本证以阳气亏损，温煦功能减退为主要病机。
白、畏寒肢冷、小便清长、大便溏泄的虚寒之象为
②以面色
辨证依据。
③有少气懒言、精神委靡、尿少浮肿、脉沉弱等脏腑功能衰退的症状。
此外，本证还具有起病缓、病程长的特点，多见于禀赋不足、年高体弱、久病体虚之人。每遇夏季轻而冬季加重。本证在病机演化过程中常出现阳虚日久的阴阳两虚证和随之而生的水湿、痰饮及瘀血。
本法常用于对水肿、泄泻、心悸、虚劳、眩晕等病的辨证。应与气虚证、阴盛证相鉴别。
（四）辨阳盛证
辨阳盛证是指对阳气亢盛，功能亢进所表现证候的辨证方法。
阳盛证是指阴气偏盛，脏腑经络功能亢进，邪热过盛所表现的证候。常由感受阳热之邪，或感受阴寒之邪，从阳化热，或七情内伤，五志过极化火所引起。
【临床表现】壮热，或持续高热不退，心烦失眠，烦躁，或发狂，口渴喜冷饮，汗出，面红目赤，大便干燥，尿少色黄，舌红苔黄，脉数等。
机制分析】阳盛证候在临床上以明显的热象、实象为特征。
由于阳热偏亢，产热过剩，所以有壮热，面红目赤，尿黄，舌红苔黄，脉数等明显的热象特点。功能亢进，机体反应性强烈，所以产热过多，见心烦，发狂等症状。
【辨证要点】
①本证以“阳盛则热”为主要病机。
有壮热，或持续高热不退、面红目赤、汗出、舌红苔黄、脉数
等实热症状。
③可兼见阴津耗伤和心神被扰症状，如口渴喜冷饮、尿少色黄、大便干燥，及心烦失眠、烦躁或发狂等。
此外，本证具有起病急、病程短的特点。本法常用于对消渴、便秘、春温、暑温、冬温等病的辨证。应与阴虚证相鉴别。
（五）辨阴阳两虚证
阴阳两虚证是指阴虚与阳虚症状并见所表现的证候。常由阴虚进一步发展损及阳，或阳虚进一步发展损及阴所引起。
【临床表现】畏寒肢冷，神疲乏力，少气懒言，口咽干燥，自汗或盗汗，低热，消瘦，失眠，尿少水肿，溲清便溏，面色淡白或颧红，脉沉迟无力或虚数。
【机制分析】本证以阴虚和阳虚同时存在为其基本病机，所以既有�
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