一个月学中医辨证(孙理军)-第4部分

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综上所见，寒热证辨证法，是指辨别疾病性质属寒属热的一种辨证方法。疾病的发生无外乎是机体阴阳失调，寒证和热证则反映了机体阴阳的偏盛与偏衰的实质，《素问
阴阳应象大论》说：
“阳盛则热，阴盛则寒。”《素问
调经论》也说：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”阴盛或阳虚的表现即为寒证，阳盛或阴虚的表现即为热证。辨证要点：寒证即为一组有寒象的症状和体征，热证为一组有热象的症状和体征。寒证与热证的区别点主要表现在对寒热的喜恶、口渴和不渴、面色的白赤、四肢的冷热、大小便的质地及舌象、脉象的变化。一般分为表寒证、里寒证、表热证、里热证。
寒证与热证虽有阴阳盛衰的本质不同，但在疾病过程中可以错杂出现，如上热下寒，上寒下热，表寒里热，表热里寒；还可相互转化，如寒证转化为热证，热证转化为寒证，以及出现寒热真假，如
真寒假热，真热假寒，故应注意鉴别。寒热辨证方法可用于对各科疾病的辨证。还应与恶寒、发热的症状相鉴别。
讲
第
虚实辨证方法
何谓虚实辨证方法？虚实辨证方法适用范围如何？其具体内容、辨证时的注意事项，以及各部内容的临床意义各是什么？这些都是本单元要讨论的内容。
虚实证辨证方法，是指辨别疾病邪正盛衰的一种辨证方法。虚，是就正气而言，指正气虚，即人体的正气（包括精、气、血、津液等）不足。实，是就邪气而言，即邪气亢盛有余，凡正气虚所产生的证候属虚证，邪气亢盛有余所产生的证候为实证。二者诊断依据及区别为病程的长短、体质的强弱、精神的好坏、声息的强弱、疼痛喜按拒按、热势的高低、恶寒的轻重、舌质的老嫩、舌苔的多少厚薄及脉象有力无力。一般来说，虚证时邪气也不亢盛，实证时正气尚未虚弱，但临床上也常见虚实错杂及转化，如实证夹虚、虚证夹实、虚实并重。虚实还与表里寒热相联系，形成多种证候，常见有表虚证、表实证、里虚证、里实证、虚热证、实热证、虚寒证、实寒证，应注意鉴别。
本法可用于对各种疾病的辨证。
一、辨虚证
辨虚证指对人体正气不足，导致机体抗邪能力降低、生理功能
减退所表现证候的一种辨证方法。虚证是指人体正气不足所表现的证候。多因先天不足和后天失调所致，但以后天失调为主，如情志内伤，饮食失调，劳逸过度，房事不节，产育过多，久病失治等原因，损伤人体正气均可成为虚证。虚证包括精、气、血、阴、阳、津液不足，以及脏腑各种不同的虚损。
临床表现】各种虚证的表现不尽一致，常见的有：面色淡白
白或萎黄，精神委靡，身倦乏力，形寒肢冷，自汗，大便稀溏或滑
脱，小便清长或失禁，舌淡胖嫩，脉虚，沉迟无力或弱，或形体消瘦
颧红，五心烦热，盗汗，潮热，舌红少苔或无苔，脉细数无力。
【机制分析】各种虚证的表现极不一致，很难用几个症状全
面概括，各脏腑虚证的表现也各不相同。临床一般是以久病、势缓
者多虚证，耗损过多者多虚证，体质素弱者多虚证，故《难经
四十八难》有“缓者为虚”“出者为虚”《类经
、的说法，
疾病类》亦说：“内出之病多不足，如七情伤气，劳倦伤精之类也。”虚证总以机体反应性降低为特征。
【辨证要点】临证辨识虚证时要从以下两方面思路入手：
①本证以正气不足，机体功能衰退为其主要病机。
②临床表现以五脏气血阴阳亏虚为主。具有起病缓，病程长的特点，多见于慢性消耗性疾病。其具体辨证内容详见气、血、津、液、阴、阳病辨证和脏腑病辨证的相关内容。
二、辨实证
辨实证指对外邪侵袭人体，邪气亢盛有余，或体内病理产物（痰饮、水湿、淤血等）蓄积所表现证候的一种辨证方法。
实证是指邪气亢盛所表现的证候。实证形成的原因主要有
二：一是六淫或疫疠之邪侵入人体，正邪剧争所致；二是脏腑功能
失调，代谢障碍，气机阻滞，水湿痰饮内停，淤血内阻，或宿食、虫积
等停滞体内所致。由于外邪性质与致病的病理产物不同，故临床表现各异。
临床表现】实证的临床表现各不相同，常见的有：高热，胸
闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，腹胀痛拒按，大便秘结或下痢里急后重，小便不利或涩痛、色黄量少，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力等。
【机制分析】实证是对人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调而以阳、热、滞、闭等为主，或体内病理产物蓄积，所形成的各种临床证候的概括。实证以邪气充盛、停积为主，但正气尚未亏虚，有充分的抗邪能力，故邪正斗争一般较为剧烈，而表现为有余、强烈、停聚的特点。
实证是非常笼统的概念，范围极为广泛，临床表现十分复杂，就其病因分析其病机，如果是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫，以寒热显着、疼痛剧烈、呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现。如果是内脏功能失调，气化障碍，导致气机阻滞，以及形成痰、饮、水、湿、脓、淤血、宿食等，有形病理产物壅聚停积于体内。因此，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病，痰、饮、水气、食积、虫积、气滞、血瘀、脓等病理改变，一般都属实证的范畴。
由于感邪性质的差异，致病的病理产物不同，以及病邪侵袭、停积部位的差别，因而各自有着不同的证候表现，所以很难以哪几个症状作为实证的代表。临床一般是新起、暴病多实证，病情激剧者多为实证，体质壮实者多实证。
【辨证要点】对实性证候的辨证要关注如下两点：
①本证具有邪实而正气未虚，正邪剧争的病机。
②具有起病急，病程短的特点。因病邪性质各异，临床表现复杂，具体辨证详见有关各章节。
此外还应注意对虚证实证的鉴别。虚证与实证，由于虚损之部位与邪气的性质各异，故症状极为复杂。同样的症状，可能是虚证，也可能是实证，如腹痛、腹胀、便秘、恶寒等在虚证和实证中均可出现。因此必须通过望形体、舌象、闻声息、问病史、按胸腹、脉象等诊察手段进行全面分析。若病人形体虚弱、精神委靡不振、声低息微、痛处喜按、舌淡嫩无苔或少苔、脉象虚弱无力者属虚证。若病人形体壮实、精神亢奋、声高息粗、痛处拒按、舌质苍老、舌苔厚腻、脉实有力者属实证。
三、辨虚证实证的关系
虚证与实证有虚实错杂、虚实转化、虚实真假等方面的关系。（一）辨虚实错杂关系病人同时存在着正虚和邪实两种病机的证候，称为虚实错杂。包括实证夹虚、虚证夹实和虚实并重，若结合病位则还有表里虚实错杂以及上下虚实错杂。
辨实证夹虚证指以邪实为主，正虚为次的证候。此证常发生于实证过程中正气受损的病人，亦可见于体虚而新感外邪者，或实证误治失治，邪气未除，正气已伤者。例如本来是壮热、口渴、大汗出、心烦、舌红苔黄的里热证，由于里热炽盛，耗伤气阴，又出现微恶寒、脉浮大无力等气阴两伤的症状，这是实热兼气阴两虚，属实中夹虚之证。
辨虚证夹实证指以正虚为主，邪实为次的证候。此证多见于实证日久，正气大伤而余邪未尽的病人，亦可见于素体大虚而复感外邪者。例如温病的肝肾亏虚证，出现于温病后期，症见低热不退、手足心热、口干、舌干绛无苔。这是邪热燔灼肝肾之阴，而呈现邪少虚多的证候。
辨虚实并重证指正虚和邪实均十分明显，病情比较严重的证候。此证多见于较严重的实证，迁延日久，正气大伤而实邪不减，亦可见于原本正气甚虚，又感受较重邪气的病人。例如臌胀之病，出现腹胀满如鼓、腹壁青筋暴露、二便不通等实邪盛于内，同时又出现形体羸瘦、不能食、精神委靡等正气大伤症状，此属虚实并重证候。
（　二）辨虚实转化关系疾病的发展过程，就是邪正相争的过程。因而虚证和实证之间，可以出现相互转化，如实证转虚、因虚致实等。
辨实证转虚先患实证，后出现虚证，当虚证特点出现时实证特点消失的转化过程，称为实证转虚证。多因邪气久留，或失治或误治，损伤人体正气而转为虚证。例如高热、口渴、汗出、脉洪大之实热证，因治疗不当，日久不愈，津气耗伤，以致高热退却而见肌肉消瘦、面色枯白、不欲饮食、虚羸气少、舌苔光剥、脉细无力。
辨因虚致实病本虚证，由于正气亏虚，脏腑功能失调，而致痰、食、血、水等凝结阻滞，成为因虚致实。如心脉痹阻、肝阳化风等证。
（　三）辨虚实真假证候虚证与实证，有真假疑似之分。辨证时要从复杂的症状中辨别真假，以去伪存真。虚实真假与虚实错杂证不同，应注意审察鉴别。
辨真实假虚证指疾病本质属实证，大实之中反见虚羸的现象，称为真实假虚证。如热结肠胃、痰食壅滞、大聚大积之实证，却见神情默默、畏寒肢冷、脉沉或涩等症脉。若仔细辨认则可以发现，虽神情默默，但语出则声高气粗；脉虽沉或迟涩，但按之有力，虽然畏寒肢冷，但胸腹按之灼手。引起这种类似虚象的原因是实邪阻滞经脉，血不能畅达之故，因此称这类症脉为假象。前人所说的“大实有羸状”，即指此而言。
辨真虚假实证指疾病本质属虚证，但又出现一些类似实证的现象，称为真虚假实证。如素体脾虚，运化乏力，因而出现腹部胀满、脉弦等类似实证现象。但腹满时有缓解，不似实证之腹满不减；腹痛而喜按，按之不痛或按之痛减，不似实证之拒按脉虽弦，但按之无力。导致这种类似实的症状，其原因是机体正气虚弱，布化无力所致，前人说“至虚有盛候”，即指此而言。
对虚实真假的判断，首先要注意脉象的有力无力、有神无神、浮候沉候。疾病本质隐伏于内，假象常表现于外，故辨证时脉象应以沉候为据，重按有力有神为真实证，无力无神为真虚证。其次要注意舌象的苍老与嫩胖。舌质嫩胖淡白为真虚证，苍老坚敛为真实证。还要注意语言发声气息高亢与低怯。语声高亢气粗者多为实证，语声低怯息微者多为虚证。此外还必须了解疾病的全过程，如发病原因、诱因、疾病演变情况、治疗经过以及体质的强弱、病之新久等。
四、辨虚证实证与表证、里证、寒证、热证的关系
虚实证常通过表里寒热证表现出来，可以形成多种证候。临床上有表虚、表实、里虚、里实、虚热、实热、虚寒、实寒等证。（一）辨表虚证
表虚证多指风邪袭表所表现的证候。也可因素体阳虚气虚，复感外邪所致。因此表虚证又有外感表虚证和内伤表虚证的不同。
【临床表现】发热，恶风，头项强痛，汗出，脉浮无力。
【机制分析】辨表虚证指对表虚卫外不固所表现证候的一种辨证方法。
表虚证分为外感表虚与内伤表虚。外感表虚指感受风邪所致的表证，内伤表虚指肺脾气虚，卫气不固，肌表疏松，易被外邪侵袭所致的表证。外感表虚证以头痛、项强、发热、汗出恶风、舌淡苔白、脉浮缓。辨证要点：必须具备恶风汗出和脉浮缓的脉象特征。具有起病急、病程短的特点。内伤表虚证的主症表现为平时常自汗出，易感冒。次症表现为面色淡白，气短，动则气喘，倦怠乏力，纳少便溏。舌脉表现为舌淡苔白，脉细弱。
【辨证要点】临床分析本证时应注意以下两点：
①本证以风邪袭表，营卫不和，腠理疏松，或素体虚亏为主要病机。
②以发热、恶风、汗出、脉浮无力为辨证依据。在此基础上再
区分是外感表虚证还是内伤表虚证。（二）辨表实证辨表实证指对寒邪侵袭肌表所表现证候的一种辨证方法。【临床表现】恶寒，发热，无汗，头身疼痛，脉浮有力。【机制分析】此乃寒邪侵袭，阳气集于肌表，正邪相争，腠理
致密所出现发热恶寒，头痛，身体疼痛，无汗，脉浮紧。【辨证要点】
①本证以外寒侵袭，正邪相争，腠理密闭为主要病机。具有起病急、病程短的特点。
以恶寒、发热、无汗、脉浮有力为辨证依据。
此外要注意表虚证与表实证的鉴别，前者以汗出、脉浮无力为特点，后者以无汗、脉浮有力为特点。（三）辨里虚证里虚证所包括的内容广泛，各脏腑经络、气血阴阳亏损所表现的证候，都属里虚证的范畴。其具体辨证内容见脏腑辨证。（四）辨里实证
里实证是指邪气内盛所表现的证候。其包括的内容也较多，不但有各脏腑经络之分，而且还有各种不同病邪之别。其具体辨证内