一个月学中医辨证(孙理军)-第14部分
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【机制分析】本证多因正气先虚，心阳不振，有形之邪阻滞心脉所致。因其成因之不同，又有瘀阻心脉证、痰阻心脉证、寒凝心脉证、气滞心脉证等名。心阳不振，失于温养，心动失常，故见心悸怔忡。阳气不宣，血行无力，心脉痹阻，故心胸憋闷疼痛。手少阴心经之脉直行上肺出腋下，循内臂，故痛引肩背内臂。瘀阻心脉的疼痛以刺痛为特点，伴见舌暗，或有青紫色瘀斑瘀点，脉细涩或结代等瘀血内阻的症状；痰阻心脉的疼痛以闷痛为特点，病人多见体胖痰多，身重困倦，苔白腻，脉沉滑或沉涩等痰浊内盛的症状；寒凝心脉的疼痛以痛势剧烈，突然发作，得温痛减为特点，伴见畏寒喜温，肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧等寒邪内盛的症状；气滞心脉的疼痛以胀痛为特点，其发作往往与精神因素有关，常伴见胁胀，善太息，脉弦等气机郁滞的症状。
【辨证要点】
①本证以心脏脉络痹阻不通为主要病机。以心悸怔忡、心胸憋闷疼痛的心病定位症状为辨证依据。
③有舌紫暗或有瘀斑、瘀点、脉涩或结代等血瘀证的一般症状。
④本证有不同类型，如因痰浊阻痹心脉所致者，可见心胸闷痛、体胖多痰、身重困倦、舌胖苔厚腻、脉沉滑；若因阴寒凝滞心脉所致者，可见心胸剧痛、得温痛减、畏寒肢冷、舌淡苔白润、脉沉迟或沉紧；若因气滞心脉痹阻者，可见心胸胀痛、喜太息，并因情志波动而诱发或加重，舌淡红或暗红、脉弦等。
八、辨痰蒙心神证
痰蒙心神证是指痰浊蒙闭心神，以致精神、情志失常所表现的证候。常由外感湿浊、内伤七情或内生痰浊所引起，又称痰迷心窍证。
【临床表现】神志模糊，甚则昏不知人；或精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，喃喃独语，举止失常；或突然仆倒，不省人事，四肢抽搐，目睛上视，口吐涎沫，喉中痰鸣，伴见面色晦滞，胸脘满闷，呕恶，舌苔白腻，脉滑。
【机制分析】本证多由感受湿浊之邪，阻遏气机，或因情志不遂，气机郁滞，气不行津，津聚为痰，或痰浊挟肝风内扰，致痰浊蒙蔽心神所致。痰浊蒙蔽心窍，神明失司，故见意识模糊，甚则昏不知人。气郁痰凝，痰气搏结，阻蔽神明，则见神志痴呆，精神抑郁，表情淡漠，喃喃独语，举止失常。若痰浊挟肝风闭阻心神，故突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，喉中痰鸣。痰浊内阻，清阳不升，浊气上泛，故面色晦暗；胃失和降，胃气上逆，则胸闷作呕。舌苔白腻，
脉滑，均为痰浊内盛之征。【辨证要点】
①本证以痰浊内盛，蒙闭心神为主要病机。
②以痰浊内盛和神志失常并见为辨证依据。
③有神志模糊、精神抑郁、神志痴呆，或突然昏仆、不省人事等心神失常的定位要点。
④有喉中痰鸣、胸闷呕恶、苔腻脉滑等痰证的一般症状。
⑤本证有肝郁痰蒙与肝风挟痰两型。若因肝气郁结，气郁生痰，上蒙心神，发为癫证，症见精神抑郁、表情淡漠、神志痴呆、喃喃独语、举止失常；若因肝风挟痰，上蒙心神，发为痫证，可见突然仆地、不省人事、四肢抽搐、目睛上视、口吐涎沫等症。
九、辨痰火扰神证
痰火拢神证是指痰火扰乱心神，以致神志异常所表现的证候。常由情志刺激，气郁化火生痰，或外感火热邪气，灼津为痰，痰火内扰所引起，又称痰火扰心证。
临床表现】心烦失眠，重则神昏谵语或语言错乱，哭笑无常，狂躁妄动，打人毁物，伴见发热气粗，面红目赤，口渴喜冷，吐痰黄稠或喉中痰鸣，舌红苔黄腻，脉滑数。
【机制分析
本证多因情志刺激，气机郁滞化火，煎熬津液为
痰，或外感湿热之邪，蕴成痰火，或外感热邪，灼津为痰，致痰火内扰引起。痰火扰神有外感和内伤之分。外感热病中，痰火扰乱心神，见神昏谵语，躁扰发狂。里热蒸腾上炎，则发热，面红目赤，呼吸气粗；热灼津伤，便秘尿黄；痰火内盛，吐痰黄稠，或喉间痰鸣，痰阻气机则胸闷。舌红，苔黄腻，脉滑数，均为痰火内盛之象。内伤杂病中，痰火内盛，闭扰心神，轻则心烦失眠，重则发狂，胡言乱语，哭笑无常，狂越妄动，打人毁物。
【辨证要点】
①本证以痰火搏结，扰乱心神为主要病机。
以痰火内盛和神志失常并见为辨证依据。
③有心烦失眠、神昏谵语或语言错乱、狂躁妄动等神志异常的定位症状。
④ 有吐痰黄稠、喉中痰鸣、发热气粗、面红目赤、口渴喜冷、舌红、苔黄腻、脉滑数等痰火内盛的定性症状。
⑤痰蒙心神证与痰火扰神证的鉴别：两证都以精神、情志失常为主症，都有痰盛的症状，都属心的实证。但痰蒙心神证多表现为癫，或痫，无明显热象；痰火扰神证多表现为狂，且热象突出。
十、辨小肠实热证
小肠实热证是指心移热于小肠所表现的证候。常由心火亢盛，移热于小肠所引起。
【临床表现】心烦，口舌生疮，小便涩痛色黄，尿道灼热，或尿血，口渴，舌尖红赤苔黄，脉数。
【机制分析】心与小肠相表里，若心火下移于小肠，故在心火炽盛之心烦、口舌生疮的基础上，又有小便涩痛、灼热、尿血等小肠之热象。
【辨证要点】
①本证以心火炽盛，下移小肠为主要病机。
②以心烦、口舌生疮，尿赤、尿道灼热等症状为辨证依据。
③有口渴、舌红苔黄、脉数等实热证的一般症状。
十一、辨瘀阻脑络证
瘀阻脑络证是指由瘀血犯头，阻滞脑络，表现以头痛，头晕为主症的证候。
【临床表现】头痛、头晕经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或健忘、失眠、心悸，或头部外伤后昏不知人，面晦不泽，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩。
【机制分析】本证多由头部外伤后，或久病人络，淤血内停，阻塞脑络所致。淤血阻滞脑络，不通则通，故头痛如锥刺，或昏不知人；气血不得正常流布，脑失所养则头晕时作。痛处固定不移，面晦不泽，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩，均为瘀血内阻之征。淤血不去，新血不生，心神失养，故可见健忘、失眠、心悸等症。
【辨证要点】
①本证是以心脑共主神的理论为指导，脑的功能隶属于心，故从心辨证。
②本证以血瘀在脑，阻滞脑络不通为主要病机。
③本证以头痛、头晕或健忘、失眠为主症。
④伴有痛如锥刺、舌紫暗之淤血特点。
心有主血脉和主神志的功能，所以心病的证候主要表现在主血脉失常如心痛、心悸、怔忡等症；主神志功能障碍而病，则有心烦、失眠、健忘、多梦、发癫、发狂、发痫、昏迷等症。由于心之华在面，在窍为舌，在体合脉，无论是主血脉失常或者主神志失常的病证，皆可反映于面部（色泽和表情）、舌象及脉象。因此对心病的辨证必须以心的功能和病理为其思考的理论依据。
讲
第
辨肺病证候方法
肺居胸中，上连气道、喉咙，开窍于鼻，合称肺系。肺在体合皮，其华在毛，其经脉起于中焦，下络大肠，与大肠互为表里。肺的主要生理功能是主气，司呼吸以行清浊之气的交换，吸入之清气，积于胸中，参与宗气的生成，贯注心脉以运行全身，故有“肺为气之主”的说法。肺又主宣发、肃降，通调水道，宣降以输布气、津，使皮毛得以温养、濡润，水道得以通调，故又有“肺为水之上源”之说。
肺的病变主要反映在肺系，呼吸功能活动减退，水液代谢输布失常，以及卫外功能失职等方面。其症状表现以咳嗽，喘促，咳痰，胸痛，喉疼及声音变异，鼻塞流涕，或水肿等为常见。其中尤以咳喘更为多见，《素问
脏气法时论》：喘咳逆气”《中藏
“肺病者，， 经
“肺者。。虚实寒热皆令喘嗽”等即言此意。
肺病的证候有虚、实两类。虚证多因久病咳喘，或被它脏病变所累，导致肺气虚和肺阴虚。实证多因风、寒、燥、热等外邪侵袭和痰饮停聚于肺而成。
一、辨肺气虚证
肺气虚证是指肺气不足而致功能活动减弱所表现的证候。常
由久咳久喘耗气，或脾肾亏虚影响及肺所引起。
【临床表现】咳喘无力，气短，动则益甚，咳痰清稀，语声低微，神疲乏力，懒言，自汗，易感冒，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。
【机制分析】本证多由久病咳喘，耗伤肺气，或因脾虚水谷精气化生不足，肺失充养所致。
肺气亏虚，宣降失权，气逆于上，且宗气生成不足，呼吸功能减弱，故咳喘无力；动则耗气，则咳喘益甚；津液不布，聚而为痰，随肺气上逆，则吐痰清稀。肺气虚，宗气衰少，走息道以行呼吸功能衰退，故少气短息，语声低怯。面色淡白，神疲体倦，舌淡苔白，脉弱，均为气虚功能衰减之象。若肺气虚，不能宣发卫气于肌表，腠理不密，表卫不固，故见自汗、畏寒，且易受外邪侵袭而患感冒。
【辨证要点】
①本证以肺气不足，宣降无力为主要病机。
②以咳喘无力、吐痰清稀和气虚症状并见为辨证依据。
③ 有神疲乏力、懒言、自汗、面色淡白、易感冒、舌淡苔白、脉弱等气虚证的一般症状。
④有咳喘无力、气短、动则益甚，咳痰清稀、语声低微等呼吸功能减弱等肺病的定位症状。
二、辨肺阴虚证
肺阴虚证是指肺阴亏耗，虚热内拢，肺气清肃所表现的证候。常由久咳伤阴，痨虫袭肺等所引起。
【临床表现】干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，甚或痰中带血，胸痛，声音嘶哑，口干咽燥，形体消瘦，颧红，盗汗，五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细数，或伴见气短乏力，神疲倦怠等症状。
【机制分析】本证多因燥热伤肺，或痨虫蚀肺，耗伤肺阴，或汗出伤津，阴津耗泄，或久咳不愈，耗损肺阴，渐致肺阴亏虚而成。
肺为娇脏，性喜清润，职司清肃，肺阴不足，虚热内生灼肺，以致肺热叶焦，失于清肃，气逆于上，故干咳无痰，或痰少而黏，难以咳出，甚则虚火灼伤肺络，络伤血溢，则痰中带血。肺阴不足，咽喉失润，且为虚火所蒸，以致声音嘶哑。阴虚阳无所制，虚热内炽，故午后潮热，五心烦热；热扰营阴则盗汗；虚火上炎，故两颧发红；阴液不足，失于滋养，则口燥咽干，形体消瘦。舌红少津，脉细数，为阴虚内热之象。
【辨证要点】
①本证以肺阴亏耗，虚热内扰为主要病机。
②以干咳无痰或痰少而黏和虚热症状并见为辨证依据。
③ 有五心烦热、颧红盗汗、口干咽燥、形体消瘦、舌红少苔或无苔、脉细而数等阴虚内热的定性症状。
④有干咳、咯血、胸痛、音哑等肺病的定位症状。
⑤若伴见气短、乏力、神疲倦怠，则为肺的气阴两虚证。
三、辨风寒束肺证
风寒束肺证是指风寒之邪，侵袭肺表，肺卫失宣所表现的证候。常由外感风寒之邪所引起。
【临床表现】咳嗽，痰清稀色白，甚或胸闷气喘，喉痒，恶寒，微有发热，鼻塞流清涕，或身痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧。
【机制分析】本证多由外感风寒之邪，侵袭肺卫，致使肺气失宣而成。肺合皮毛，且为娇脏，外感风寒，袭表犯肺，肺气被束，失于宣降，故咳嗽；肺津不布，聚成痰饮，随肺气逆于上，故咳吐痰液清稀。鼻为肺窍，肺气失宣，则鼻塞流涕。肺主气属卫，风寒犯表，损伤卫阳，肌表失于温煦，故见微恶风寒，卫阳被遏则发热。寒邪凝滞经络，经气不利，故头身疼痛；寒性收引，腠理闭塞，故见无汗。舌苔薄白，脉浮紧，为感受风寒之证。
【辨证要点】
①本证以风寒外袭，肺卫失宣为主要病机。
②以咳嗽、痰液清稀和风寒在表之象并见为辨证依据。
③ 有恶寒、微有发热、鼻塞流清涕，或身痛无汗、舌苔薄白、脉
浮紧等寒证的一般症状。
④有咳嗽、痰清稀色白，甚或胸闷气喘、喉痒等肺病的定位症状。
⑤风寒束肺证与表寒证的鉴别：两证虽然都属外感病证，但主兼症状有别。风寒束肺证以咳嗽、痰稀色白，或胸闷气喘为主症；表寒证以恶寒、发热、脉浮为主症，而咳嗽等肺系症状为次或缺无。
四、辨风热犯肺证
风热犯肺证是指风热之邪侵袭肺卫所表现的证候。常由外感风热邪气，或外感风寒化热所引起。
【临床表现】咳嗽，痰稠色黄，鼻塞流黄浊涕，咽喉肿痛，发热，微恶风寒，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。
【机制分析】本证是因外感风热之邪，侵犯肺卫所致。风热袭肺，肺失清肃，肺气上逆，故咳嗽；肺气失宣，鼻窍不利，津液为热邪所熏，故鼻塞、流浊涕；风热上扰，咽喉不利，故咽痛。肺主气属卫，肺卫受邪，卫气抗邪则发热；卫气郁遏，肌表失于温煦，故恶寒。热伤津液则口微渴。舌尖红，苔薄黄，脉浮数，为风热�
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