一个月学中医辨证(孙理军)-第24部分
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【临床表现】腹满呕吐，食欲不振，下利清谷或便溏，时腹自痛，喜温喜按，口不渴，四肢欠温，舌淡苔白滑或白腻，脉沉缓而弱。
【机制分析】此证可因三阳病治疗失当，损伤脾阳而起，亦可由风寒之邪直接侵犯而成。脾阳虚衰，寒湿内生，气机阻滞，故腹满时痛；脾失健运则食纳减少；寒湿下注则下利；寒湿犯胃，胃失和降，故见呕吐。阳虚而气弱，失于温煦，故四肢欠温；鼓动无力，故脉沉缓而弱。
【辨证要点】
①本证以脾阳虚衰，寒湿内停为主要病机。
以腹满时痛、食欲不振、下利清谷或便溏、口不渴、脉缓弱为
辨证依据。
③太阴与阳明病证都具有腹部胀满而痛，其鉴别要点为：阳明腹满痛而拒按、大便燥结，为里实热证；太阴腹满痛则时发时止、喜温喜按、下利清谷或便溏，属里虚寒证。
五、辨少阴病证
少阴病证是指病邪侵入少阴，损及心肾，阳气虚衰，阴血耗伤，导致全身性阴阳衰惫所表现的证候，少阴病为外感病发展过程的后期阶段，病情多属危重。以脉微细，但欲寐为主要脉症。少阴阳气衰微，不能鼓动血液运行，故脉微细；阳气者，精则养神，阳微神气失养，故表现出但欲寐的症状。
少阴病的发生多由本经自感外邪，或由它经病传变而来，如太阳之邪最易陷入少阴，因太阳与少阴互为表里，或太阴病常累及少阴。
由于少阴为三阴之枢，统水火之气，本阳而标阴，故其病变既可从阴化寒，又可从阳化热，因此可分为少阴寒化证和少阴热化证两大类型。但就伤寒而言，少阴病以寒化证为多见。
（一）辨少阴寒化证少阴寒化证是指心肾阳气衰微，病邪入内，邪从寒化，阴寒独盛所表现的全身性虚寒证候，为少阴病中较为多见的证候。
【临床表现】无热恶寒，但欲寐，四肢厥冷，精神委靡，下利清谷，小便清长，口不渴或渴欲热饮，欲吐不吐，或食入即吐，舌淡苔白，脉微细，或身热而反不恶寒。
【机制分析】少阴阳气衰微，阴寒内盛，失于温养，故见无热恶寒，但欲寐，肢厥；脉失鼓动，则脉微细。肾阳虚，火不暖土，脾胃纳运、升降失职，故下利清谷，呕不能食。若阴盛格阳，可见身热反不恶寒，面赤。此证是以无热恶寒，下利，肢厥脉微等为辨证依据。
【辨证要点】
①本证以心肾阳虚，阴寒内盛为主要病机。
以无热恶寒、精神委靡、四肢厥冷、下利清谷、小便清长、脉
微为辨证依据。
③本证亦可出现身热反不恶寒的真寒假热之象。（二）辨少阴热化证少阴热化证是指肾水亏虚，心火独亢，邪从热化，阴虚阳亢所
表现的证候。
【临床表现】心烦不得眠，口燥咽干，舌尖红，或舌绛少苔，脉细数。
【机制分析】邪入少阴从阳化热，热灼真阴，水不济火，心火独亢，侵扰心神，故心中烦热而不得眠。阴亏失润则口燥咽干；阴虚而阳热亢盛，故舌尖红赤，脉细数。
【辨证要点】
①本证以肾水亏虚，心火上亢，阴虚阳亢为主要病机。
②以心烦不得眠、口燥咽干、脉细数为辨证依据。
六、辨厥阴病证
厥阴病证是指病邪传入厥阴经，表现为阴阳对峙，寒热交错，厥热胜复，上热下寒等病机特征。厥阴病是六经病发展传变的最后的阶段。厥阴病多由三阳病证误治，或少阴病证不愈发展而成；或肝经素虚，抗病力衰退，感受邪气而直接发病。
厥阴为三阴之尽，又是阴尽阳生之脏，故病情演变多趋极端，不是寒极就是热极，厥阴病常表现为寒热错杂，厥热胜复，呕吐下利等复杂情况。若阴寒由极盛而转衰，阳气由虚衰而转复，则病情好转；若阴寒盛极，阳气不继而先绝，则病情重笃垂危；若阴寒虽盛，但正气尚能与之抗争，则呈现阴阳对峙，寒热错杂的证候。
【临床表现】口渴，气上冲心，心中痛热，饥而不欲食，食则呕吐或吐蛔，四肢厥冷。
【机制分析】厥阴病为六经之末，多由它经传变而成。邪入厥阴，心包之火炎上则上热；热甚津伤，故消渴饮水。厥阴之脉挟胃，上贯膈，今火性炎上，肝气横逆莫制，故见气上撞心，心中疼热。又因下焦有寒，脾失健运，更因肝木乘犯，故不能进食，强食则吐，内有蛔虫者，常可吐蛔。
【辨证要点】
①本证以上热下寒，厥热胜复为主要病机。
②以四肢厥冷与发热相互演变为辨证依据。
③ 阳并于上则上热，故可见口渴、气上冲心、心中痛热等症；阴并于下则下寒，故可见饥不欲食、食则呕吐或吐蛔、四肢厥冷等症状。
伤寒病的六经辨证是主要用于外感病的一种辨证方法。此种辨证方法虽然以六经名称命名，但其所涉病证远非经络之病，因此太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经的主要内涵则是对外感病
个阶段的符号，因此在学习时不要拘泥于六经的名称，而要注重于临床表现。此外六经病证有其一定的传变规律，如循经传、越经传、合病、并病、直中等，只要对此节所介绍六经其本证候内容熟练地掌握了，其他内容自在其中。
讲
第
温病卫气营血辨证方法
卫气营血辨证是外感温热病的一种辨证方法，是清代叶桂根据温病的演变规律，病程发展的阶段性，结合其实践经验，发展《内经》及前辈医家有关卫、气、营、血的理论所创立的。什么是温病的卫气营血辨证？温病发展
个阶段的辨证内容及方法各是什么？有何临床意义？这些内容都是本节要讲述的。
叶氏根据卫气营血四种物质不同的功能，在伤寒六经辨证的基础上，将外感温热病按其发生和发展过程中的浅深轻重，归纳为卫分证、气分证、营分证、血分证
个阶段，用以说明外感热病病位浅深、病势轻重及其演变规律，从而丰富了外感病辨证的内容，弥补了六经辨证的不足。
温热病邪侵袭人体，由卫分进入气分，由气分进入营分，由营分再进入血分，病邪逐步深入，病情也逐渐加重。就病变部位而言，卫分证主表，是温热病的初期阶段，病情轻浅，病在肺与皮毛；气分证主里，是温热病的极期阶段，病在胸膈、肺、胃、肠、胆等脏腑；营分证邪热入于心营，邪热内陷阶段，病在心与心包；血分证则邪热已深入心、肝、肾，重在耗血、动血。
卫气营血辨证是对温热病四类不同证候的概括，常见证候有卫分证、气分证、营分证、血分证。
一、辨卫分证
卫分证是指温热病邪初袭肺卫，正邪交争于肌表，卫气卫外功能失调，肺失宣降所表现的证候。多见于温热病初起阶段，因肺主气，属卫，外合皮毛，故卫分证常伴有肺经病变。
【临床表现】发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，口微渴，咳嗽，或咽喉肿痛，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
【机制分析】温热之邪侵犯肌表，卫为邪郁而不能布达于外，故发热，微恶风寒。温热之邪属阳，故多为发热重而恶寒轻。温邪犯肺，肺失宣降，气逆于上则作咳嗽；上灼咽喉，气血壅滞，故咽喉红肿疼痛；上扰清空则头痛；伤津不重，故口干微渴。舌边尖红，脉浮数，为温热之邪犯肺卫之症。本证是以发热、微恶风寒，舌边尖红，脉浮数为辨证要点。
【辨证要点】
①本证以外感风热，肺卫失常为主要病机。
②以发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数为辨证依据。
③可兼见头痛、口渴、咳嗽、咽喉肿痛等邪伤于肺的症状。
二、辨气分证
气分证是指温热邪气入里，内传脏腑，表现为正盛邪实，正邪剧急，阳热亢盛的里实热证候。气分证多因卫分证不解，邪热内传，入于气分；或温热之邪直犯气分；或气分伏热外发；或营分邪热转出气分所致。气分证的范围甚广，凡温热病邪不在卫分，又不在营分、血分的一切证候，均属气分证。依据邪热侵犯肺、胃、胸膈、肠、胆等脏腑的不同而兼有不同的临床表现。常见的证候有邪热壅肺、热扰胸膈、胃热亢盛、热结肠道、热郁胆腑等。
临床表现】发热，不恶寒反恶热，口渴，汗出，尿少色黄，舌
红苔黄，脉数。或咳喘气粗，胸痛，咳痰黄稠；或兼心烦懊
，坐卧
不安，甚或胸隔灼热如焚，或壮热，烦渴喜冷饮，大汗出，脉洪大；或日晡潮热，便秘，或下利稀水，腹胀满硬痛，拒按；或寒热如疟，胁痛，口苦，心烦，干呕，脉弦数等。
【机制分析】本证多由卫分证不解，邪传入里所致；亦有初感温热邪气直入气分而成者。里热炽盛，邪正剧争，故身热颇盛，且不恶寒，反恶热。热灼津伤，则口渴，尿赤，苔黄；扰心则烦。热盛血涌则舌红，脉数有力。若邪热壅肺，肺失肃降，肺气不利，则见咳
，坐卧不
喘，胸痛，咳痰黄稠。若热扰胸隔，心神不宁，则心烦懊
安。若热结肠道，腑气不通，则见日晡潮热，腹部胀痛拒按。邪热与燥屎相结而热愈炽，上扰心神，则时有谵语、狂乱。燥屎结于肠中，热迫津从旁而下，则下利稀水，秽臭不堪，此即所谓“热结旁流”。实热内结，故苔黄而干燥，甚则焦黑起刺，脉沉实。若热郁胆经，胆气上逆则口苦；经气不利，故胁痛；扰心则烦；胆热犯胃，胃失和降，故干呕。脉弦数为胆经有热之象。
【辨证要点】
①本证以邪热传入脏腑，里热炽盛为主要病机。
② 以发热、不恶寒、反恶热、口渴、尿黄、舌红苔黄、脉数有力等里实热证表现为主要辨证依据。
③本证病位广泛，辨证时注意不同类型证候的鉴别；若见咳喘
气粗、胸痛、咳痰黄稠等症，为邪热壅肺；若见心烦懊
，坐卧不安
等症，为热扰胸膈；若见壮热、烦渴喜冷饮、大汗出、脉洪大等症为胃热亢盛；若见日晡潮热、便秘，或下利稀水、腹胀满硬痛、拒按、舌苔黄燥或黑而干燥等症为热结肠道；若见寒热如疟、胁痛、口苦、脉弦数等症为热郁胆腑。
三、辨营分证
营分证是指温热病邪内陷心营，导致营阴受损，心神被扰所表现的证候。营分证是温热病发展过程中较为深重的阶段。营分证多由于气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火传入营分；亦有肺卫之邪乘虚直陷营分；或温邪不经卫、气分直入营分。营分介于气分和血分之间，若病势由营转气，是病情好转的表现；由营入血，则表示病情加重。
【临床表现】身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐现，口反不渴，舌红绛而干，无苔，脉细数；或神昏谵语，或昏馈不语，舌謇，肢厥，舌鲜绛或暗晦。
【机制分析】本证可由气分证不解，邪热传入营分而成，或由卫分证直接传入营分而成，称为“逆传心包”；亦有营阴素亏，初感温热之邪，来势凶猛，发病急骤，起病即见营分证者。营行脉中，内通于心。邪热入营，灼伤营阴，阴虚则身热夜甚；邪热蒸腾津液上潮于口，故口不甚渴，或不渴。邪热深入营分，侵扰心神，故见心烦不寐，神昏谵语。热伤血络则见班疹隐隐。舌质红绛无苔，脉细数，为邪热入营，营阴劫伤之象。
【辨证要点】
①本证以邪热传里，营阴受损，心神被扰为主要病机。
② 以身热夜甚、心烦或神昏谵语、斑疹隐隐、舌红绛、脉细数为辨证依据。
③可兼见舌謇、肢厥等症。
四、辨血分证
血分证是指温热病邪深入营血，病变累及心、肝、肾三脏，以致耗血、动血、动风所表现的一类证候。血分证是温热病发展的最后阶段，也是病变最深重的阶段。血分证可由营分邪热未能透转气分，营热入羁，进而传入血分；或卫分、气分邪热亢盛，劫伤营血，直入血分；或素体阴虚，伏热内蕴，传入血分所致。临证有血分实热证和血分虚热证的不同。
（ 一）辨血分实热证血分实热证是指温热病邪深入营血，血分实热内炽，或血分热毒极盛所致，以耗血、动血、动风、淤血内阻为主要特征的实热证
候。
身热夜甚，躁扰不宁，或昏狂谵妄，斑疹透露，色
【临床表现
紫或黑，吐血，衄血，便血，尿血，舌深绛或绛紫，脉细数；或目睛上视，牙关紧闭，四肢厥冷，颈项强直，抽搐，角弓反张，脉弦数。
【机制分析】本证是由邪在营分不解，传入血分而成；或气分热炽，劫营伤血，径入血分而成；或素体阴亏，已有伏热内蕴，温热病邪直入血分而成。邪热入血，灼伤阴血，阴虚内热夜发，故身热夜甚；血热内扰心神，故躁扰不宁，甚或昏狂；迫血妄行，则见出血诸症。邪热灼津，血行缓滞，故斑疹紫黑，舌质深绛，脉细数。若血分热炽，燔灼肝经，筋脉拘挛迫急，则见“动风”诸症。邪热内郁，阳气不达四末，则令四肢厥冷，此所谓“热�
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