一个月学中医辨证(孙理军)-第18部分

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经上熏，故鼻痒、
齿、面部生白色虫斑。肺与大肠相合，白睛属
肺，蛔虫寄居肠道，故可见巩膜蓝斑。【辨证要点】
①本证以蛔虫积滞肠道，肠道气机失常为主要病机。
②以腹痛，大便排虫为主要定性和定位依据。
本节主要讲述了胃肠病证的辨证。胃肠病证是临床最常见的消化系统的病证，临证时要辨清病证在胃还是在肠，在此基础上进一步辨清其寒、热、虚实，但胃肠病以实证、热证居多，老弱之人则以虚、寒证或者虚实来杂居多，临证当细辨之。
讲
第
辨肝胆病证方法
肝胆病的辨证，是指根据肝与胆的生理功能、病理表现，对肝和胆疾病的证候进行分析归纳，从而判断肝胆疾病的病机，性质及正邪盛衰情况的一种辨证方法。
肝位居右胁、膈下腹中，以三焦分，属下焦部位。肝经布乳、胁肋，下抵少腹，循阴器，肝主疏泄，又主藏血，在体为筋，在窍为目，其华在爪；胆附于肝，经脉相互络属，二者相合，胆贮藏、排泄胆汁，以助消化；肝胆均与情志活动有关。各种原因导致肝功能失常时，则常见胸胁少腹胀痛窜痛，烦躁易怒，头晕胀痛，肢体震颤，手足抽搐，以及目疾、月经不调、睾丸胀痛等；胆腑功能失常则常见口苦发黄，惊悸失眠等症。因此，凡见到以上述症状为主的疾病，即可确定为肝胆疾病。肝胆病变有寒有热，有虚有实，有肝胆本证候，也有肝胆与其他脏器的相关证候。肝体阴而用阳，虚证多见血亏及阴伤，实证多见气郁火盛及寒邪、湿热为患。
肝与胆病的辨证常用于对不寐、眩晕、耳鸣耳聋、头痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、郁病、梅核气、虚劳、内伤发热、汗病、黄疸、积聚、鼓胀、癫病、狂躁、惊恐、麻木、中风、偏瘫、厥病、血病、温病、雀盲、白睛涩痛、阳痿、阴缩、带下、崩漏、闭经、月经不调、不孕等病的辨证。肝胆病变证候主要有：肝气郁结证、肝火上炎证、肝阳上亢证、肝气虚证、肝阳虚证、肝阴虚证、肝血虚证、肝风内动证（包括肝阳化风证、热极生风证、阴虚动风证、血虚生风证）、肝经湿热证、寒滞肝脉证、肝血郁滞证、肝胆湿热证、胆郁痰扰证、胆气虚证、虫扰胆腑证、胆热证。应注意相似证候之间的鉴别。
一、辨肝气郁结证
肝气郁结证是指肝失疏泄，气机郁滞所表现的证候。常由精神刺激，情志不遂以致肝失疏泄所引起。临床表现】胸胁、少腹胀痛或窜痛、胸闷善太息，情志抑郁
或易怒，或咽喉如梗，吞之不下，吐之不出；或瘿瘤；或妇女乳房胀
痛、或月经不调，痛经或闭经；或形成
块；舌苔薄白，脉弦或涩。
【机制分析】本证多因情志不遂，或突然受到精神刺激，或因病邪侵扰，阻遏肝脉，致使肝气失于疏泄条达所致。肝性喜条达恶抑郁，肝失疏泄，气机郁滞，经脉不利，故胸胁或小腹胀满窜痛，情志抑郁寡欢，善太息。女子以血为本。冲任隶属于肝，肝郁气滞，血行不畅，气血失和，损伤冲任，故见乳房作胀或痛，痛经，月经不调，甚则闭经。若肝气郁结，气不行津，津聚为痰，或气郁化火，灼津为痰，肝气挟痰循径上行，搏结于咽候，可见咽部有异物感，吞之不下，吐之不出（此称为梅核气）；痰气搏结于颈部，则为瘿瘤。若
气滞日久，血行瘀滞，肝络瘀阻，日久可形成
块结于胁下。苔白，
脉弦，为肝气郁滞之象。【辨证要点】
①本证以肝失疏泄，气机郁滞为主要病机。
②以情志抑郁、胸胁、少腹胀痛或窜痛、脉弦为辨证依据。
③　有胸胁、少腹胀痛或窜痛、胸闷善太息、情志抑郁或易怒、脉弦等肝病定位症状。
④由于肝疏泄气机功能涉及面广，故可兼见胸闷善太息、咽喉如梗、瘿瘤，或气滞血瘀的妇女乳房胀痛、月经不调、痛经或经闭、
块等症。
血瘀胁下，见
二、辨肝火上炎证
肝火上炎证是指肝火炽盛，气火上逆所表现的证候。常由情志不遂，郁而化火，或火热之邪伤肝所引起。
临床表现
头晕胀痛，耳鸣如潮，或突然耳聋，耳内流脓，肿痛，或两目赤肿，急躁易怒，胁肋灼痛，口苦，不寐，或噩梦纷纭，面
红目赤，或吐血，
血；大便秘结，尿少色黄，舌红苔黄，脉弦数。
【机制分析】本证多因情志不遂，肝郁化火，或因火热之邪内侵，或他脏火热累及于肝，以致肝胆气火上逆所致。火热之邪内扰肝胆，循经上攻头目，气血涌盛脉络，故头晕胀痛，面红目赤；肝失条达柔和之性，则胁下灼痛，急躁易怒。肝藏魂，心藏神，热扰神魂，则见不寐或恶梦纷纭。胆经循行耳中，肝热移胆，胆热循经上冲，故见耳鸣如潮，甚则突发耳聋。热迫胆汁上溢，则口苦。火邪灼津，故口渴，大便秘结，小便黄短；迫血妄行，则见吐血、衄血。舌红苔黄，脉弦数，均为肝经实火内炽之象。
【辨证要点】
①本证以肝火炽盛，气火上逆为主要病机。
②以肝经循行部位实火炽盛为辨证依据。
③　有头晕胀痛、耳鸣如潮，或突然耳聋、耳内流脓肿痛；或两目赤肿，或胁肋灼痛，急躁易怒、口苦等肝经火盛的定位症状。
④可兼见不寐、噩梦纷纭、面红目赤，或吐血、
血、大便秘结、尿少色黄、舌红苔黄、脉弦数等热盛的定性症状。
三、辨肝血虚证
肝血虚证是指肝血不足，所属组织器官失养所表现的证候。常由血的生成不足，或久病耗伤阴血所引起。
糊，或夜盲；或肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤；或妇女月经量
少，色淡，甚则闭经，舌淡，脉细。
【机制分析】肝藏血有调节血量作用，肝血不足，目失濡养而有目眩、头晕、夜盲之症。肝藏血养筋，肝血不足，筋失营养而有麻木、拘急、震颤等症。肝血主养胞宫，肝血虚，胞宫失养、可见月经量少、色淡、闭经之证。面、舌、甲色淡及脉细均为血虚常见之症。
【辨证要点】
①本证以血液不足，肝失所养为主要病机。
②以筋脉、头目、爪甲失养和血虚症状并见为辨证依据。
③有面白无华或萎黄、舌淡、脉细等血虚的定性症状。
④有头晕目眩、爪甲不荣、视物模糊，或夜盲，或肢体麻木、关节拘急不利、手足震颤，或妇女月经量少、色淡，甚则闭经等肝血不足，经脉头目等组织失养的肝病定位症状。
四、辨肝阴虚证
肝阴虚证是指肝阴不足，虚热内扰所表现的证候。常由久病伤阴或肾阴不足以致水不生木所引起。
【临床表现】头昏耳鸣，两目干涩之症，胁肋灼痛，或手足蠕动，形体消瘦，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，面部烘热，舌红少苔或无苔，脉细弦数。
【机制分析】年迈或久病损伤肝胃阴液，除有阴虚火旺之消瘦，咽干、五心烦热、潮热盗汗，面部烘热、舌红少苔脉细弦数之虚热特征外，还可因目失濡养而有两目干涩之症。肝脉过两胁，所以有胁肋灼痛之症。肝阴不足，筋失濡养而有手足蠕动之风症。
【辨证要点】
①本证以肝阴不足，虚热内扰为主要病机。
②以筋脉、头目失养和阴虚虚热症状并见为辨证依据。
③有形体消瘦、五心烦热、口干咽燥、潮热盗汗、面部烘热、舌红少苔或无苔、脉细弦数等虚热的定性症状。
④有头昏耳鸣、两目干涩、胁肋灼痛，或手足蠕动等筋脉、头目
失养的肝病定位症状。
五、辨肝阳上亢证
肝阳上亢证是指肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳偏亢所表现的证候。常由恼怒伤肝，化火伤阴，或房劳所伤，年老肾阴亏虚等阴不制阳所引起。
【临床表现】眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，心悸失眠，头重脚轻，步履不稳，腰膝酸软，舌红，脉弦有力或弦细数。
【机制分析】本证多因恼怒所伤，气郁化火，火热耗伤肝肾之阴，或因房劳所伤、年老肾阴亏虚，水不涵木，肝木失荣，致使肝阳偏亢所致。肝为刚脏，体阴用阳，肝肾之阴不足，阴不制阳，肝阳升发太过，血随气逆，亢扰于上，故见眩晕，耳鸣，头目胀痛，面红目赤，失眠多梦；肝性失柔，则急躁易怒。肝主筋，肾主骨，腰为肾之府，肝肾阴亏，筋骨失养，故见腰膝酸软无力。阴亏于下，阳亢于上，上实下虚，故头重脚轻，行走飘浮。舌红少津，脉弦或弦细数，为肝肾阴亏，肝阳亢盛之征。
【辨证要点】
①本证以肝肾阴虚，肝阳偏亢为主要病机。
②以头目眩晕胀痛、腰膝酸软、头重脚轻为辨证依据。
③有眩晕耳鸣、头目胀痛、面红目赤、急躁易怒、心悸失眠等肝阳升发太过，气血上逆的定位症状。
④有腰膝酸软、头重脚轻、步履不稳、舌红、脉弦或弦细数等肝肾阴虚的一般症状。
此外还应注意肝火上炎证，肝阴虚证、肝阳上亢证的鉴别。三证都有热象，但肝火上炎证属于实热证，以肝经火热内盛为主要病机；肝阴虚证属于虚热证，以肝阴不足，阴不制阳，虚热内拢为主要病机；肝阳上亢证为本虚标实证，以肝肾阴虚，阴不制阳而致肝阳偏亢为主要病机。肝火上炎证进一步发展可致肝阴虚证，肝阴虚证日久可演变为肝阳上亢证。肝阴虚证和肝阳上亢证的过程中，均可出现肝火上炎。肝火炽盛证与肝阳上亢证二者在证候与病机上有近似之处，因火性炎上，阳气亦亢于上，故均以头面部的症状突出。其区别在于：肝火上炎以目赤头痛，胁肋灼痛，口苦口渴，便秘尿黄等火热证为主，病程较短，病势较急，阴虚证候不突出，故病情纯属实证，系由火热之邪侵扰所致；肝阳上亢以头目胀痛，眩晕，头重脚轻等上亢症状为主，病程较长，病势略缓，且见腰膝酸软，耳鸣等下虚症状，阴虚证候明显，故病情属上实下虚，虚实夹杂，系由气血逆乱所致。
六、辨肝风内动证
肝风内动证是指以眩晕欲仆、抽搐、震颤等“动摇不定”症状为主要特征的一类证候。常由肝阳上亢、高热、阴虚、血虚等进一步发展所致。根据病因病性的不同，临床主要分为肝阳化风、热极生风、阴虚生风和血虚生风四种证型。
（一）辨肝阳化风证
肝阳化风证是指肝阳升发太过，亢逆无制所表现的动风证候。常由情志不遂，化火伤阴，或素有肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢日久化风所引起。
【临床表现】眩晕欲仆，头摇，头痛，肢体震颤，项强，步履不正，手足麻木，语言謇涩，或突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，喉中痰鸣，舌红苔白腻，脉弦细有力或弦滑。
【机制分析】本证多由情志不遂，气郁化火伤阴，或素有肝肾阴亏，阴不制阳，阳亢日久，亢极化风，从而形成本虚标实、上实下虚的动风之证。
肝阳亢逆化风，风阳上扰，则目眩欲仆，头摇；气血随风上逆，壅滞络脉，故见头痛：肝主筋，风动筋脉挛急，则项强，肢体震颤；足厥阴肝经络舌本，风阳窜扰络脉，则语言謇涩。肝肾阴亏，筋脉失养，故手足麻木；阴亏于下，阳亢于上，上实下虚，故行走飘浮，步履不正。舌红，脉弦细有力，为肝肾阴亏阳亢之征。若风阳暴升，气血逆乱，肝风挟痰蒙蔽清窍，则见突然昏倒，不省人事，喉中痰鸣；风痰窜扰经络，经气不利，则见口眼？　斜，半身不遂，语言謇涩，舌强不语。
【辨证要点】
①本证以肝阳升发太过而亢逆无制为主要病机。以平素即有头晕目眩等肝阳上亢症状，又突见动风之象，甚
或突然昏倒、半身不遂等症为辨证依据。
③　有眩晕欲仆、头摇、头痛、手足麻木、肢体震颤、项强、步履不正、舌红苔白腻、脉弦细有力或弦滑等肝阳化风的定位症状。
④有突然昏倒、不省人事、口眼？　斜、半身不遂等肝风挟痰，蒙蔽清窍的症状。（二）辨热极生风证
热极生风证是指热邪炽盛，耗伤津液，筋脉失养所表现的动风证候。常由热邪燔灼肝经所引起。
高热，心烦，或躁扰如狂，或神昏，手足抽搐，颈
【临床表现
项强直，牙关紧闭两目上视，角弓反张，舌质红绛苔黄燥，脉弦数。
【机制分析】本证多见于外感温热病中，因邪热亢盛，燔灼心肝二经所致。邪热炽盛，燔灼肝经，伤津耗液，筋脉拘挛迫急，故见四肢抽搐，颈项强直，两目上视，角弓反张，牙关紧闭。热邪蒸腾，则呈高热；热传心包，心神被扰，轻则躁扰不安如狂，重则神志昏迷。舌红绛，苔黄燥，脉弦数，为肝经热盛之征。本证以高热兼见动风之象为主证。
【辨证要点】
①本证以热伤阴津，筋脉失养而风动为要点病机。
②以高热和动风之象并见为辨证依据。
③　有高热、心烦，或躁扰如狂、舌质红绛苔黄燥、脉弦数等实热的定性症状。
④有手足抽搐、颈项强直、牙关紧闭、角弓反张等肝风的定位