中医内科学-第57部分
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利湿。
附变证
鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。
1。大出血
骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热追血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等；若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸微弱，脉细微欲绝，治宜回阳固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证”节互参。
2。昏迷
痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清热豁痰，开窍息风，方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用醒脑静注射液静脉滴注。若痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻，治当化痰泄浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。煎剂中酌选石菖蒲、郁金、远志、茯神、天竺黄、陈胆星、竹沥半夏等豁痰开窍。热甚加黄芩、黄连、龙胆草、山栀；动风抽搐加石决明、钩藤；腑实便闭加大黄、芒硝；津伤，舌质干红，加麦冬、石斛、生地。病情继续恶化，昏迷加深，汗出肤冷，气促，撮空理线，两手抖动，脉细微弱者，为气阴耗竭，正气衰败，急予生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱。
【预后转归】
本病初期，虽腹胀大，正气渐虚，但经合理治疗，尚可带病延年；若病至晚期，腹大如瓮，青筋暴露，脐心突起，大便如鸭溏，四肢消瘦，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，皆可致病情恶化。
【预防调护】
平时应饮食有节，低盐饮食，禁生冷、油腻、辛辣、油炸、粗糙、坚硬类食物。忌饮酒，少吸烟，避免与血吸虫、疫水、肝毒性物质接触。
如感受外邪，应及时治疗。加强护理，防止正虚邪袭。注意饮食营养，多食用蔬菜、水果等富含维生素的食物。注意休息，病重者以卧床休息为主。保持情绪稳定，避免精神刺激，消除恐惧心理，增强治疗信心。
【临证备要】
1。逐水法的应用及注意事项：鼓胀患者病程较短，正气尚未过度消耗，而腹胀殊甚，腹水不退，尿少便秘，脉实有力者，可遵照《素问·阴阳应象大论》“中满者，泻之于内”的原则，酌情使用逐水之法，以缓其苦急，主要适用于水热蕴结和水湿困脾证。常用逐水方药如牵牛子粉（每次吞服1。5～3g，每天1～2次）、舟车丸（每服3~6g，每日1次，清晨空腹温开水送下）、控涎丹（3～5g，清晨空腹顿服）、十枣汤（可改为药末，芫花、甘遂、大戟各等分，装胶囊，每服1。5～3g，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服）。以上攻逐药物，一般以2～3天为一疗程，必要时停3～5天后再用。临床使用注意事项：①中病即止：遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引发变证。②严密观察病情，注意药后反应：一旦发现严重呕吐、腹痛、腹泻者，应立即停药并做处理。③明确禁忌证：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。
2。祛邪与扶正药物的配合：本病患者治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚，在使用行气、活血、利水、攻逐时，需配合扶正药物，如党参、黄芪等。临证应根据病情采用攻补兼施之法，注重扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。
3。鼓胀“阳虚易治，阴虚难调”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，如沙参、麦冬、楮实子、干地黄、芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品（如小量桂枝或附子），既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。
【医案举隅】
季某，男，48岁。
腹鼓胀已月余，曾有慢性病毒性肝炎病史，肝功能长期异常。3年来，间断应用中西药物治疗，效不显著。来诊时面色晦暗，胁痛脘痞，纳差便溏，尿少，双下肢轻度浮肿，精神委顿，苔白腻，脉弦细。B超检查：肝脏回声弥漫性增粗、增强，血管网络欠清，肝脾肿大，腹水。证属脾肾阳虚，治以温补脾肾，益气化瘀，佐以利水。药用：庵蔺子20g，生黄芪30g，当归10g，制附片6g，干姜2g，茯苓15g，生白术30g，淫羊藿10g，丹参15g。另用益母草100g，泽兰叶30g，煎汤代水煎药。连服10剂。小便量增多，腹胀已松，足肿消退，纳眠均安，继原方去益母草、泽兰叶，加炙鳖甲30g，怀山药20g，配合复肝丸（每服3g，每日2次）。守方3个月后，自觉无不适，肝功能复查正常，即停服汤药，嘱服复肝丸以善其后。随访3年，一切正常。
按：肝硬化一旦出现腹水，则提示病入晚期，乃脏气大虚之后果，其病位虽在肝，而治疗应重脾肾，朱师总以扶正消积为大法。此证脾肾阳虚为显，朱师用桂、附、干姜、淫羊藿温煦脾肾之阳；重用黄芪补肝脾之气；并以大剂量益母草、泽兰、庵蔺子化瘀行水，腹水消退迅速。腹水消退后，服复肝丸善后，疗效稳定，且较巩固。盖温补肾阳，有补火生土之意，故温肾即所以补脾，但必须注重温补药之用量，尤其是姜、附之用量，必须慎用，故温补药疗效全在审时度势，灵活运用也。
＇邱志济，朱建平，马璇卿。朱良春治疗肝硬化腹水临床经验和用药特色。
辽宁中医杂志2001；28（8）：469＇
【古代文献精选】
《金匮要略·水气病脉证并治》：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”
《丹溪心法·鼓胀》：“鼓胀又名单臌……如因有故蓄血而腹胀着，宜抵当丸下死血。”
《张氏医通·腹满》：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。……蓄血成臌，腹上青筋见，或手足有红缕赤痕。”
第五节眩晕
眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故称为“眩晕”。轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则仆倒等症状。
《内经》对本病的病因病机做了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·海论》日：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《灵枢·卫气》说：“上虚则眩。”《灵枢·大惑论》说：“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”至金元时期，对眩晕的概念、病因病机及治法方药均有了进一步的认识。《素问玄机原病式·五运主病》言：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”主张眩晕的病机应从风火立论。而《丹溪心法·头眩》则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。《景岳全书·眩运》指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强调指出：“无虚不能作眩。”《重订严氏济生方·眩晕门》载：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致。”首提六淫七情所伤致眩说。《医学正传·眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出眩晕的治疗亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。此外《医学正传·眩运》还记载了“眩运者，中风之渐也”，认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。
眩晕是临床常见病证，可见于梅尼埃病、良性位置性眩晕、低血糖症、高血压病、低血压症、脑动脉硬化症、椎…基底动脉供血不足、贫血等。
【病因病机】
眩晕的病因主要有外邪、情志、饮食、体质、年龄、作息、外伤等方面。正如《类证治裁·眩晕》所言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升。或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”其病性有虚实两端，属虚者居多，如阴虚易肝风内动，血虚则脑失所养，精亏则髓海不足，均可导致眩晕。属实者多由于痰浊壅遏，化火上蒙，或瘀血凝滞，经脉痹阻而形成眩晕。
一、病因
1。情志不遂
忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕。
2。年高体弱
肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。若年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑，或体虚多病，损伤肾精肾气，或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚，发为眩晕。如肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，亦可发为眩晕。
3。久病劳倦
若久病体虚，脾胃虚弱，或失血之后，耗伤气血，或忧思劳倦，均可导致气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩晕。
4。饮食不节
嗜酒无度，过食肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦，清阳不升，头窍失养，故发为眩晕；或饮食衰少，气血不足，致脑失所养，发为眩晕。
5。外感六淫
寒则收引，热则弛张，颠顶之上惟风可到，湿性黏滞，燥性干涩，均致经脉运行失度，挛急异常，而致脑失所养，发为眩晕。
此外，跌仆坠损，头脑外伤，瘀血停留，阻滞经脉，而致气血不能上荣于头目，故眩晕时作。
二、病机
眩晕之基本病理变化，不外虚实两端。虚者为气、血、精不足，髓海失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱，清窍失宁。本病的病位在于脑窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。肝乃风木之脏，其性主动主升，若肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，则发为眩晕。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，或脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发为眩晕。肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海失充，亦可发为眩晕。
在眩晕的病变过程中，各种病因彼此影响，病机相互兼夹或转化。如脾胃虚弱，气血亏虚而生眩晕，而脾虚又可聚湿生痰，二者相互影响，临床上可以表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候。如痰湿中阻，郁久化热，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下、痰火上蒙的复杂局面。再如肾精不足，本属阴虚，若阴损及阳，或精不化气，可以转为肾阳不足或阴阳两虚之证。此外，风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病人络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之证候。若中年以上，阴虚阳亢，风阳上扰，眩晕常作者往往有中风暴厥的可能。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。
2。可伴有恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、心悸心慌、面色苍白等。
二、病证鉴别
1。眩晕与中风
中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以喁僻不遂为特征。眩晕之甚者晕倒与中风昏仆相似，但晕倒者记忆空白，瞬间即清，且无半身不遂、口舌歪斜诸症。也有部分中风病人，以眩晕、头痛为其先兆表现，故临证当注意中风与眩晕的区别与联系。
2。眩晕与厥证
厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒，严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人记忆空白，意识并不丧失。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨相关脏腑
眩晕病在脑窍，但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。A选AA书A网x
