思考中医-第24部分
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《思考中医》 第36节 易读
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《思考中医》 第36节
作者： 刘力红
见微知著，是中医一个很关键的问题。《内经》里反复强调〃上工治未病〃，未病是什么？未病是没病吗？没病你去治它，这不成了没事找事。未病不是没病，也不是预防医学。未病就是尚未成形的病，是处在酝酿阶段的病，是处在气这个阶段的病。这个时候你去治它，那真是不费吹灰之力，那真是小菜一碟。可是一旦等到它成形了，成为肿块，成为器质性的病，这个就是已病，已经成形的病。这个时候就病来如山倒，病去如抽丝了。所以，上工他从来不治这个已经成形的病，治这个病的就不叫上工。治这个病你再厉害，上工也会看你的笑话，说你这是：〃渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！〃
前些年闲来无事翻看史书，有一个非常精彩的片断，内行看门道，外行看热闹。当时以为记住了，所以，没有作笔记，也没有记标签。今天想把这一段告诉大家，可怎么也想不起细节来，是否出自《旧唐书》也不能记清。但，大体的情节还能勾画出来：有弟兄三个，都行医，三弟兄中，以老三的名气最大，病人最多，门庭若市，许多病人抬着来，走着回去；老二的名气略次，门庭也没有老三这样热闹；老大的门庭则是最冷落的，到他这里看病的也不是什么重病人。一次，一位高人带了弟子参访这弟兄三人，回去后，高人问弟子，你看这弟兄三个哪一个医术最高？哪一个医术最差？弟子不假思考地回答：当然是老三的医术高，你看老三的病号这么多，这么重，疗效这么好，所以，老三的医术是最高的。相比之下，老大的医术最差，你看他的门庭冷落，治的又都是些鸡毛蒜皮的小病，这算什么本事呢？师父听了连连摇头，非也！非也！三者之中，以老三之医术最差，老三之医道不能及老大的十分之一，老三充其量是下工，老二是中工，老大才是当之无愧的上工。老大治病不露痕迹，你在未病的阶段就给你消除了，这个病在老大那里根本就没有机会发展到成形的阶段，在微的阶段就消于无形了。所以，在老大这里怎么会见到像老三治的那些危重病人呢？老三治那么多的危重病人，而且也都救治过来了，看起来是救了人的命。可是在疾病根本没有发展到这个阶段的时候你不去发现它、治疗它，等到折腾成这个样了你才来救治，这不是〃劳命伤财〃吗？
上述这个故事也许是史实，也许是虚构。但，不管怎么样，个中的理趣却是值得我们深思。你要治未病，首先是要知未病，在未病的阶段你要能够发现它，这就牵涉到认证的水平，见微知著的水平。你要能于〃无证〃中认证，这个才算是上工。现代医学目前的各种检查手段，也都只限在已病这个阶段、成形这个阶段发现问题，等到将来真正能够作基因诊断了，恐怕也就进入到知未病这个行列。
乙、有证必有病
有证必有病，这是一定的道理，这个问题我们不用广说。但在西医里面会有例外的情况，比如神经官能症，它会有很多的证，但它们却无病可言。而在中医里，不会出现这个情况。
丙、证之轻重
证是许多复杂因素综合作用的显现，所以，证的轻重程度还不一定能决定病的轻重。有些病人证很重，但，病却很小、很轻，像一个牙痛，俗话说：牙痛不是病，痛起来却要命。因此，对证的这个复杂性大家应该充分的考虑到。这也不是一时半时就能弄清的问题。
证的有无轻重取决于机体对疾病的反映程度；取决于机体对疾病的敏感性，当然，它还取决于机体与疾病的对抗程度，这些因素在我们研究证的问题时，都应该考虑进去。
丁、证之特性
证的特性，略述之，有如下几点：
其一，证反映疾病所在的部位，这是证的一般特性。比如胃脘这个部位疼痛，反映了病有可能在胃。头痛在前额，则说明病在阳明。也就是说证的部位与疾病的部位有一个相关性，这一点我们在辨证的时候应该考虑进去。
其二，证反映了疾病的性质，这一点对证来说是一个非常重要的特性。辨出疾病之所在，那当然是重要的。比如你通过证确定了这是太阳病或阳明病，但是，六经里面它还有一个寒热虚实之分，不区分这个性质，笼统地说这是太阳病或者阳明病，那还不行。比如确定了太阳表病，那你还得分一个伤寒、中风。伤寒、中风怎么分呢？这就要靠证。以上两个特性合起来，就是病机。
其三，证反映个体之差异，证的这个特性对于我们区别体质，区分个性非常重要。受同一个致病因素的作用，而在证的表现上却截然不同，比如都是伤食，而张三每每见泻，李四则每每见吐。这样一个证的差异，就把个体区分开来了。说明张三素体太阴这一块比较薄弱，而李四有可能是少阳这一块比较薄弱。
其四，证的两面性。对于中医这个证的研究，我们应该把眼界放开来。证，其实就是疾病的表现，所以，从这个角度而言，我们不希望它有。但是，从另一个角度看，证又可以帮助我们及时发现疾病，使疾病不至于隐藏下来，继续危害生命。许多疾病，尤其是西医的许多疾病，一表现出来、一检查出来就已经是晚期，像一些癌肿和慢性肾炎。这个时候我们也许会说，这个证干吗不早些出来。证，它一方面带给我们痛苦，身体的痛苦，心灵的痛苦，但是，证往往又会提示我们疾病消除的途径。如出汗，呕吐，下利，这些都是常见的证，但是，中医又常常利用这些〃证〃 （汗吐下）来治病。以其人之道还治其人之身。因此，证的这个两面性，证与病以及证与治的这个关系就值得我们好好的研究。做西医的你可以不在乎这些细节，凭一叠化验单你就可以定出乾坤，但是，做中医的必须注意这些细节，每一个证你都不能放过。每一个证都有可能是〃主证〃，每一个证都有可能是你治疗疾病的突破口。举一个前不久的病例，病人女性，60来岁，主诉是失眠，剧时彻夜难眠，甚者会有幻觉、幻听、喃喃自语，中西医都治过不少，但都没有解决。观看前医，除西医的镇静治疗外，中医养心安神，滋阴潜阳的也用过不少。切诊两脉皆有滑象，于是开始我按痰浊来治疗，用过温胆及高枕无忧一类化裁，但，都没有明显效果。后来仔细听患者诉说，患者这个失眠尤其在劳累以后厉害。锻炼稍过，往往就难以入眠。正常人劳累之后，睡眠会更香，而这个病人却恰恰相反。听到这个〃证〃 后，似乎什么都明白了。整个病的关键点就在这里，这个证就是突破口，古人讲：劳倦伤脾。所以，这个病就在脾家上，就在太阴上。依法治之，投归脾汤原方，数剂后即能安然入寐，到现在已经月余，每晚皆能安寐，再未服用安定一类。
其五，见证最多的疾病。前面我们说过，病与证之间的关系很复杂，并不是说证多病就多，也不一定证重病就重，这要看你从哪个角度去看这个问题。我们研究《伤寒论》会发现病与证的这个关系，方与证的这个关系，有些病（方）的证非常简单，而有些病（方）的证却非常复杂，非常多变。从整部《伤寒论》看，证最复杂多变的要数枢机病，水气病。而方呢？就是对应的柴胡剂，以及治水气的方，如小青龙汤，真武汤等。何以看出这复杂性，多变性呢？就从这个或然证去看。我们看《伤寒论》的397条，112方中，哪些条的或然证最多？就要数96条的小柴胡；318条的四逆散；40条的小青龙汤；316条的真武汤。小柴胡所治为少阳病，或然证最多，达七个，四逆散所治为少阴病，或然证有5个。少阳、少阴都主枢机，在前面第三章的时候我们已经讨论过这个枢机的灵活性，而从这个或然证的多寡，我们亦看到了这一点。说明枢机的影响面很广，临床见证很复杂。这样的关系弄清楚后，那么反过来，临床如果我们见到一些见证十分复杂，不知从何处下手的疾病，当然就要考虑这个枢机的可能性了。水气病的情况亦如此，大家可以自己去考虑。
戊、证之要素
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《思考中医》 第37节 易读
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《思考中医》 第37节
作者： 刘力红
证的问题我们谈了那么多，它的最重要的要素在哪里呢？也就是说通过这个证我们最想了解些什么呢？除了上面这些内容，我们再作一个关键性的概括，就是阴阳。什么是辨证呢？就是要在阴阳上讨一个说法。证，我们可以通过望闻问切这些途径得到，得到这些证后，经过我们对这些证的思考、分析、判断，我们要得出一个什么呢？就是要得出一个阴阳来。就是要在阴阳上面讨一个说法，这个上面有了说法，治病才能抓住根本。这是大家任何时候都不能忘记的。所以，阴阳既是起手的功夫，也是落脚的功夫。
证的问题就谈到这里。
6。治释
治在这里不准备作广说。治的本义是水名，《说文》云：〃水出东莱曲城，阳丘山南入海。〃水从东莱曲城发源，然后在阳丘山南这个地方入海，这样一条水的名字就叫治。所以，治的形符是水傍。治后又引申为理，所以，治理常同用。治这个字为什么要与水有这样密切的关系呢？因为水这个东西，治之则滋养万物，不治则危害众生。水之治，有疏之、导之、引之、决之、掩之、蓄之等等，总以因势利导为要，治病亦宜仿此，故用治也。所以，治病就必须从治水中悟这个道理。其实，不惟治病，治一切都要从此处去悟。
二、太阳病提纲
1。太阳病机条文
太阳病提纲这个内容我们主要讲太阳篇的第1条，即：〃太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。〃这一条历代都把它作为太阳篇的提纲条文，而清代的伤寒大家柯韵伯则将它作为病机条文来看待。在他的《伤寒来苏集》中这样说道：〃仲景作论大法，六经各立病机一条，提揭一经纲领，必择本经至当之脉证而表章之。〃病机就是疾病发生的关键因素，我们从何处去发现这个因素呢？就从这个脉证中去发现。所以，柯氏谈病机就用这个至当的脉证来表章。
查阅上海科学技术出版社1959年3月版的《伤寒来苏集》，脉证它用的是〃症〃，证与症现在的许多人也分不清，有必要在这里稍作说明。症读第四声，意为疾病之症状或症候。症为今用字而非古字，第四声的症亦非繁体之简写，故《说文》、《康熙》皆未载此症字。且声符正字亦无简繁之别。秦伯未认为证症二字无别，可以通用。而从证症二字的造字涵义去分析，则二字的差别甚大，证义广而症义狭，故两者实不可以通用。西医用症而不用证，中医则以用证而不用症为宜。
既然提纲条文即是病机条文，那么，将上述条文作一个病机格式化会有益于我们对条文的理解。什么样的病是太阳病？即格式为十九病机式的行文：诸脉浮，头项强痛而恶寒，皆属于太阳。病机条文一共讲了三个脉证，一为脉浮，一为头项强痛，一为恶寒，这三个脉证便成为鉴别太阳病的关键所在。那么，是不是三者一定具备才能判为太阳病呢？当然三者俱备那一定是太阳病，但若是仅具其一，或仅具其二，这个算不算太阳病呢？这个问题在历代都有很大的争议。我的意见比较偏向后者，诊断太阳病，并不一定三者皆备，有其一、二就可以定为太阳病。比如第六条：〃太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。〃这里明确地指出了不恶寒，三者之中已然少了一者，按理不应再定为太阳病，可是条首仍赫然地冠以〃太阳病〃。这就很清楚的告诉我们，病机条文的三个脉证，并不一定都需要具备，三者有其一或有其二，就应该考虑到太阳的可能性
