思考中医-第20部分
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《思考中医》 第30节 易读
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《思考中医》 第30节
作者： 刘力红
对于上面这样一种病机辨证方法现在很少有人去研究，去关心，我打算在这方面做深入地研究，也希望大家多研究。古时候不是有治肝三十法吗，清代名医王旭高就专门有一个〃治肝三十六法〃，这〃三十六法〃怎么来？就从这儿来。还有所谓隔一、隔二、隔三、隔四的治法，明明是这一脏的病，他不治这一脏，而治另一脏。用药平平淡淡，根本看不出有一味治肝的药，却把肝病治好了。你拼命去平肝熄风，用羚羊钩藤汤、龙胆泻肝汤，治来治去没有作用。为什么呢？你没有真正搞清楚，你只知道〃对病欲愈，执方欲加〃，你只知道〃诸风掉眩，皆属于肝〃，却不知道还有一个〃 有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之〃，却不知道还有一个〃必先五胜〃的原则，却不知道〃见肝之病，知肝传脾，当先实脾〃，那你当然只有〃守株待兔〃 当下工了。所以，病机里面变化的花样很多，但是，万变不离其宗。我们利用《大要》给出的这些原则，围绕这个〃宗〃去寻找，就一定能够找出疾病的症结。这里我只将大体的思路提供出来，希望大家沿着这个思路去研究，并且在临床上加以应用。
上面举例谈到了十九病机，也把运气的基本情况给大家谈了，我想这个感受应该比较深。现在过了小雪，我们感受到了什么气宜呢？很潮湿，人昏昏沉沉的，感冒的人特别多。这个感冒与以往的感冒不同，如果不知年之所加，不明运气，治疗这样的感冒多少会碰壁。现在是寒湿当令，而且湿特别重，有点像春天，只有春天才这样潮湿。前几天看过三个病人，一个是上腭的恶性肿瘤，一个是坐骨神经痛，一个是胃痛，三个病人我都用的同一张方，就是《和剂局方》的五积散，结果除恶性肿瘤的这一例因特殊的原因没能服药以外，其余两例都有不错的效果。三病不同而治同，这叫作〃 异病同治〃。其实，既然治同，那肯定有相同的因素，这个因素就是气宜。因此，气宜把握好了，病机就容易审察清楚，病机清楚了，治疗的方案就很容易制定出来。这实在是临床上一个很方便的法门。
上述这例恶性肿瘤的病人年纪只有26岁，看上去气色很差，自觉症状不多，只有头胀，微咳（已肺部转移）。切脉右弦滑，尺涩，左脉沉细，不耐按。舌淡暗，苔白水滑。像这样一个病人我们怎么去思考呢？再一看他前面服用的药，都是大量的半枝莲，白花蛇舌草。所以，我首先给他一个建议，就是马上停用这些药物。半枝莲、白花蛇舌草这些都是清热的药，如果真是热毒结聚的肿瘤，那当然用之无疑，用后确实会产生抗癌作用。但，如果是寒湿凝结的肿瘤，像上述这例病人，那再用清热的药就等于助纣为虐了。碰到癌症病人你就想到要用半枝莲，你就想到要抗癌，那你在走〃对病欲愈〃这条路，你是西医，不是中医。中医就要讲辨证，有是证才用是方。《内经》讲：寒者热之，热者寒之。这是必须遵循的原则。如果是寒性的病，就应该用温热药，不管你是肿瘤还是什么。
上述这个病人初次发作是在1994年，1994年是甲戌年，甲为土运太过，戌为太阳寒水司天，太阴湿土在泉。这样一个肿瘤病人，你很难说清他是那一天发病，他的发病界限你很难像感冒那样用天来界定。所以，这个年的框架就显得非常重要。我们知道 1994年的〃年之所加，气之盛衰〃主要是寒湿为盛，尤其是湿为盛，他这个病为什么不在1993年发作？也许1993年这个癌肿已经在孕养。它为什么一定要在1994年爆发出来？可以肯定，1994年这样一个年运，它的六气变化对这个肿瘤的发作很有帮助，是这例肿瘤爆发的助缘，所以，它就在这样一个特殊的年运里引发出来。我们再看今年，今年是庚辰年，司天在泉同样是寒水湿土，这就给了我们一个提示，这个病跟寒湿有关。说明寒湿这样一个气肯定对他的内环境不利，对他的免疫系统不利，相反的，对这个肿瘤很有帮助。
大家想一想，这个〃年之所加〃重不重要呢？确实很重要。如果再参照舌脉，舌脉也跟这个相应，那病机就肯定了。所以，这个病你别管它是什么，你就从寒从湿去治疗，去掉这样一些对肿瘤有利的因素，去掉这样一些对机体不利的因素，即便它不好，至少也不会助纣为虐。
如何看待中医的可重复性和不可重复性。在讨论病机的开始，黄帝就提出这样一个问题：〃夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。〃这里提的是百病，就是众多的疾病都受这个因素影响，没有说肿瘤例外。肿瘤也好，其他疾病也好，都受这个大环境的影响，都受这个六气综合因素的影响。你只要弄清楚这个因素，然后设法阻断它，改变它，那显然会对这个病的转归产生有利的影响。从这个角度去看，为什么五积散不能抗癌呢？五积散一样能抗癌！但是，大家就不要用它去做课题、搞实验，作出来也许没有结果。这样很多人又会对中医失望，说中医不科学，不能普适，不能重复。其实，不是中医不能普适，不能重复，而是你的这个做法根本不可能重复。五积散针对的是寒湿这样一个因素，对于寒湿，五积散是普适的，是可以重复的，如果你用它对付其他的因素，这个怎么能普适？怎么能重复？就像抗菌素它只能对细菌普适，现在你要它对病毒也普适，这个可能吗？可是现在中医的科研就是这么一个情况，拿着抗菌素去治病毒，治不好，反而怪抗菌素不好。自己错了，反而怪别人，天下哪有这样的道理。现在大家看杂志，看到最多的一类文章就是用某某方或某某法治疗某某病多少例。这个例数不能少，少了做不了统计处理，而说实在话，临床哪有这么多同类因素引起的同一种病呢？没有怎么办？那只有让风马牛也相及。这样的做法，这样的研究态度，着实令人堪忧。而我们的科研部门，我们的杂志所制定的这些政策，却对上述的歪风起到了推波助澜的作用。
病机这门学问是中医的大学问，前面我们只略说了〃诸风掉眩〃这一条，那么，还有〃诸痛痒疮，皆属于心〃，〃诸湿肿满，皆属于脾〃，〃诸暴强直，皆属于风〃呢？这些也是一样，大家可以用同样的方法去逐条地剖析。反正这个前提它给你定死了，把这个前提作为中心，围绕这个中心，按照上述这些原则去搜寻，就一定能够查出实据。等到你将十九病机烂熟于胸，将搜求的方法烂熟于胸，你去治病就会左右逢源。
3。抓主证，识病机
临证何以察机，以上的这些方面非常重要，这些都是经典的教证。其次的一个方面就是〃抓主证〃，抓主证是刘渡舟教授提出来的。刘老是伤寒界的权威，人称北刘南陈，这个〃北刘〃就指的刘渡舟，〃南陈〃则指我的导师陈亦人教授。刘渡舟教授有部书叫《伤寒论十四讲》，这部书的篇幅虽然不大，但，讲的都是刘老的经验。这部书的最后一讲，就是这个抓主证问题。刘老认为抓主证反映了辨证论治的最高水平，因此，能否抓好主证，就成了临证的一个关键问题。抓主证是辨证论治的最高水平。为什么抓主证那么重要？我的理解有两个，其一，是主证最能反映致病的机要，也就是最能反映病机，而只有这个能够反映病机的证能称为主证；其二，是主证最有可能反映疾病的祛除途径，它提示你，你应该用汗法、下法还是吐法，或者用其他的方法。这样的主证往往起到画龙点睛的作用，根据这个证你就能辨别该从哪个方向着手。主证应该具备这两个基本特点。
为什么要在《伤寒论十四讲》里提出这样的一个问题呢？很显然，张仲景的每个条文，他所描述的这些证，很多就是主证。你看他的条文很多都非常简单，如155条：〃心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。〃301条：〃少阴病，始得之，反恶热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。〃也就是说《伤寒论》的条文实际上就贯穿着一个主证问题。
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《思考中医》 第31节 易读
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《思考中医》 第31节
作者： 刘力红
下面举一个病例，三四年前，江南无线电厂的一位女工找我看病，西医的诊断是肾结石、肾积水，病情比较重，中西医都看过，但是，效果不显。经一位老病友的介绍到我这里来就诊，按照常规，结石、积水就要排石利水，但是，我首先没有考虑这些，而是静静地听病人讲诉病情，一边听一边思考，其实就是为了抓主证。当病人讲到这一个月都在拉肚子，心很烦躁，睡觉也睡不好时，就是这一刹那，我把主证抓住了。我给她开了猪苓汤原方，没有加什么排石药。为什么开猪苓汤？因为319条说得很清楚：〃少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。〃这里很明确地讲到，下利然后又有心烦不得眠的，就可以用猪苓汤。而这个病人兼而有之，这就使你很快考虑到这个上面来。你不必管它是结石还是积水，它的主证符合猪苓汤，你就用猪苓汤。药开好后，病人走了，从此再没有回来复诊。大概过了半年多，她又介绍另一位病人来找我，从这个病人的口里，才知道服药以后症状很快消失，不到半个月再作检查，结石没啦，积水也消除了。这例病案给我的感受很深，使我隐隐约约地揣摸到了刘老〃抓主证〃的涵义。
上过临床的人都知道，有些病人的病情是非常复杂的，特别是一些上年纪的人，她可以给你诉说半天的病情，等到后面的讲完了，前面的也忘记了。对于这类病人，你更要抓主证，你要静静地听，那么多的东西中，总是有一句话或一个证或一个脉对你有启发，这个就是主证。前些天我看一位同学的母亲，她的主要情况就是感冒发烧，反反复复已经十来天，还是没有解决。感冒发烧在伤寒来说，应该属于太阳病。太阳病不管你是什么原因引起，脉都应该浮。可是这位病人的脉却很沉，表证而现沉脉，这就是反常，这就是一个关键点，这个就是主证。说明她是太少两感，用一般感冒的药对她肯定没有好处。我给她开了两剂麻黄细辛附子汤，服汤以后，烧很快就退了。所以，临床治病，只要主证抓得好，确实可以效如桴鼓。
那么，如何才能抓好主证呢？这一方面是经验，另外就是要注意三点，这里有六个字送给大家。（抓主证的六字诀。）第一，明理。比如少阴病始得之，反发热，脉沉者，为什么会出现这样的情况，出现这样的情况为什么要用麻黄细辛附子汤，这个道理你必须搞清楚，道理清楚了，你才能举一反三地运用在其他方面，这才有灵活可言；第二，熟记。为什么我们一再强调学伤寒应该背诵呢？如果你想当一个好中医，不背不行。即便不能一字不漏的背，起码对条文你应该熟悉，特别是有方有证的条文，你必须熟悉，任何时候都能想起它大概说什么。只有做到这一点，《伤寒论》你才能真正用起来。不熟悉条文，临证怎么抓主证？主证抓不住，经方用起来就不灵；第三，多用。学以致用，我们学过太阳篇，就要你看看我，我看看你，看看有没有太阳证。老是躲在深闺不识人，那起不到作用。如果自己感冒了，你要辨一辨，看到底是太阳还是少阳还是太少两感。学中医的人，特别是学过《伤寒论》以后，碰到感冒还是复方感冒灵，还是Vc银翘，那你白学了，你恐怕永远是下工。应该记住，不管是什么病，你都要凭脉辨证，有这样的脉证才用这样的方法，也就是要有的放矢。这就是我要给大家谈的治病法要。
大家应该牢牢记住，上工是一个怎样的概念，下工是一个怎样的概念。虽然，我们不能马上成为上工，但，既定的目标应该有。大家应该处处注意养成上工的习惯，处处注意避免下工的行为。不要这个肿瘤病来了，你就满脑子想的白花蛇舌草、半枝莲这些抗癌药，我想这个不是中医，充其量是半吊子中医。既然是中医，你就要有中医的思路，你就要临证察机。也只有这样，你才容易有体会，你才容易有感受。否则，这个病人治好了，你不知道是怎么治好的，治差了你也不知道怎么回事，
